Það vildi svo til að ég var að kenna um siðfræði lýðheilsu dagana sem samkomubann var sett á okkur Íslendinga. Ég tók saman nokkur meginatriði um þetta efni og velti aðeins fyrir mér aðgerðum íslenskra stjórnvalda í því ljósi. Pistillinn birtist í nýjasta tölublaði Stundarinnar undir heitinu „Ekkert ríki er eyland í heimsfaraldri“, 7. tbl. apríl 2020, bls 52–53.

Víða um heim er nú mikið rætt um siðfræðileg álitamál tengd þeirri heilsuvá sem steðjar að jarðarbúum. Í þeirri umræðu er leitað í sjóð svonefndrar lýðheilsusiðfræði en það er ein af undirgreinum heilbrigðissiðfræðinnar sem mótast hefur á síðustu áratugum. Lýðheilsusiðfræði lætur sig varða álitamál sem tengjast til dæmis heilsuvernd og forvörnum, notkun á faraldsfræðilegum upplýsingum, félagslega áhrifavalda heilsu og inngrip í líf fólks þegar farsóttir geisa. Það er vitaskuld einkum hið síðastnefnda sem brunnið hefur á stjórnvöldum og almenningi undanfarnar vikur. Samkvæmt lýðheilsusiðfræðinni þarf að huga að tvennu í því tilliti: annars vegar siðferðilegum verðmætum sem varða brýna hagsmuni fólks og hins vegar því hvernig staðið er að málum gagnvart borgurunum þegar aðstæður krefjast þess að vægi þessara verðmæta sé endurskoðað.

Einfaldast er að orða þau siðferðilegu verðmæti sem hér um ræðir með því að setja þau fram í formi almennra staðhæfinga á borð við: brýnt er að vernda velferð fólks og forða því frá skaða; mikilvægt er að virða frelsi borgaranna og friðhelgi einkalífs; brýnt er að gæta sanngirni við dreifingu þeirra bóta og byrða sem fylgja ákvörðunum stjórnvalda; sýna ber samstöðu með þeim sem minnst mega sín; leitast skal við að viðhalda trausti almennings. Skáletruðu orðin vísa til siðferðilegra verðmæta sem við viljum almennt halda í heiðri. Það er stöðugt verkefni við venjulegar aðstæður að finna hæfilegt jafnvægi milli þessara verðmæta, en við óvenjulegar eða fordæmalausar aðstæður þarf að taka ákvarðanir sem auka verulega vægi sumra þessara verðmæta á kostnað annarra. Þegar faraldur geisar er frelsi borgaranna jafnan fyrst til að víkja fyrir áherslum á að vernda velferð og sýna samstöðu með þeim sem minnst mega sín.

Þegar gripið til aðgerða sem skerða almenn siðferðisgildi á borð við einstaklingsfrelsi er mikilvægt að rökstyðja vel eðli og umfang slíkra takmarkana. Lýðheilsusiðfræðin býr yfir viðmiðum sem hafa má til hliðsjónar í því tilliti. Þau helstu eru að gildar ástæður séu til að ætla að aðgerðirnar séu árangursríkar leiðir til að ná brýnum lýðheilsumarkmiðum. Jafnframt skuli gætt meðalhófs og leitast við að skerða frelsi borgaranna sem minnst og ekki umfram það sem þarf til að ná árangri. Séu ákvarðanir íslenskra stjórnvalda metnar í ljósi þessa má sjá að rík viðleitni hefur verið til að gæta meðalhófs. Hér hefur t.d. samkomubann 20 eða fleiri verið látið nægja, en hvorki hefur verið gripið til útgöngubanns né samgöngubanns og skólum hefur aðeins verið lokað að hluta. Þegar hugmyndir um notkun smáforrits við smitrakningu hafa verið reifaðar hefur verið minnt á að tæknin verði einungis notuð til að ná brýnu lýðheilsumarkmiði en gætt skuli persónuverndar að öðru leyti. Rökin fyrir skerðingu einstaklingafrelsis og persónuverndar hafa jafnframt beinst sérstaklega að samstöðu með þeim sem minnst mega sín gagnvart yfirstandandi heilsuvá.

Þetta varðar hin efnislegu viðmið lýðheilsusiðfræðinnar og hvernig rökstyðja má breytt vægi þeirra við undantekningaraðstæður. En ekki er síður mikilvægt að huga að því hvernig staðið er að lýðheilsuaðgerðum. Hér mætti tala um kröfur sem eðlilegt er að gera til stjórnvalda í lýðræðisríki um trúverðuga málsmeðferð við slíkar aðstæður. Hér hefur lýðheilsusiðfræðin líka lagt gott til málanna. Meginhugmyndina mætti kenna við ábyrgðarskyldu stjórnvalda gagnvart borgurunum og felur einkum í sér eftirfarandi: Unnið sé með sérfræðingum til að greina og skilja þá hættu sem steðjar að almenningi og meta skilvirkni tiltækra aðgerða til að draga úr hættunni. Stjórnvöldum ber að rökstyðja ákvarðanir sínar opinberlega og áhersla skal lögð á gagnsæi og hreinskilni í upplýsingagjöf. Þetta gerir almenningi og fjölmiðlum kleift að setja sig inn í mál, meta rökin fyrir aðgerðum og láta stjórnvöld standa reikningsskil ákvarðana sinna. Leitast skal við að laða borgarana til fylgis við ráðstafanir og höfða til ábyrgðar allra á framkvæmd þeirra fremur en að beita þvingandi aðgerðum.

Það hefur verið afar athyglisvert að fylgjast með viðbrögðum íslenskra stjórnvalda undanfarnar vikur með hliðsjón af þessum málsmeðferðarkröfum. Vinnubrögð og málflutningur „þríeykisins“ svonefnda hefur nánast verið skólabókardæmi um það hvernig rækja skal ábyrgðarskyldu stjórnvalda í lýðræðisríki þegar heilsuvá steðjar að. Ljóst er að sérfræðingarnir vinna í umboði stjórnmálamanna sem bera pólitíska ábyrgð á þeim ákvörðunum sem teknar eru. Vonandi munu þessi vönduðu vinnubrögð forða okkur frá því að lenda í aðstæðum þar sem reynir á erfiðustu siðferðilegar ákvarðanir sem illviðráðanlegur faraldur getur gert óhjákvæmilegar. Lýðheilsusiðfræðingar víða um heim ræða nú viðmið um það hvernig rökstyðja megi ákvarðanir um hvaða mannslífum eigi að bjarga og hverjum ekki þegar skortur er á öndunarvélum. Yfirlæknir á sjúkrahúsi í New York borg sagði í nýlegu fréttaviðtali að brátt stæðu hún og starfsfélagar hennar frammi fyrir slíku hörmulegu vali.

En það eru líka önnur sjónarmið í þessu máli sem siðfræðingar hafa vakið máls á en minna hefur borið á í umræðunni. Bent er á að skoða verði þær ákvarðanir sem teknar eru núna í víðara samhengi, svo sem í ljósi þeirra áhrifa sem hinar umfangsmiklu efnahagsaðgerðir sem gripið hefur verið til geta haft á lýðheilsu. Þegar ákveðið er að að grípa til róttækra aðgerða til að verja viðkvæma hópa fyrir Covid-19 veirunni núna geti fórnarkostnaðurinn orðið heilsutap og jafnvel dauðsföll hjá viðkvæmum hópum síðar. Ein ástæða þess að þessi rök fá ekki athygli er að við þurfum að horfast í augu við þá tilteknu einstaklinga sem eru hjálparþurfi nú, en óljóst er um afdrif einstaklinga úr hinum nafnlausa fjölda sem verður fyrir efnahagslegum þrengingum. Þeir eru ekki heldur inni í kúrfunni sem reynt er að fletja út til að draga úr dauðsföllum núna af völdum faraldurins, en þeir kunna að verða fyrir áföllum síðar meir vegna þeirra ákvarðana sem teknar eru nú. Samkvæmt þessu er því engin leið að komast hjá hörmulegu vali. Hvernig sem á málið er litið er dauðans alvara á ferð og brýnt að allar aðgerðir þoli dagins ljós og séu siðferðilega verjandi.

Séu aðgerðir og málflutningur íslenskra stjórnvalda metnar í ljósi þessa, má færa rök fyrir því að hinar umfangsmiklu efnahagsaðgerðir ríkisstjórnarinnar, sem ætlað er að fleyta fyrirtækjunum yfir erfiðasta hjallann og draga úr tekjumissi starfsfólks, feli í sér viðurkenningu á þeim fórnarkostnaði sem ákvarðanir til að stemma stigu við faraldrinum hafa. Ákvarðanir um að loka ekki leikskólum og grunnskólum voru m.a. rökstuddar með því að lokun þeirra hefði alvarleg áhrif á efnahagslífið. Einnig er mikilvægt að minna á að ákvarðanir stjórnvalda í öðrum ríkjum hafa haft gríðarleg áhrif á íslenskan efnahag. Þótt Ísland sé eyja er ekkert ríki eyland í heimsfaraldri.

Þegar hið alþjóðlega sjónarhorn er tekið á umræðuna er rétt að minna á að hinir verst stöddu eru ekki bara eldra fólk með undirliggjandi sjúkdóma heldur hópar á borð við flóttafólk og fátækar þjóðir þróunarlanda sem eru mun berskjaldaðri en borgarar vestrænna ríkja. Þótt brýnustu skyldur hvers ríkis séu við eigin borgara eru þung siðferðisrök gegn því að einskorða kröfuna um að sýna samstöðu með þeim sem minnst mega sín við eigin samborgara. Þetta mætti styðja hvort heldur með því að vísa í skyldur sem nauðsynlegt er að axla til að virða mannréttindi eða með því að benda á ógnir sem okkur gæti stafað af því að faraldurinn geisaði óhindraður í öðrum heimshlutum. Þetta sýnir að lýðheilsusiðfræðin hefur líka hnattræna vídd og núverandi ástand heimsins felur í sér prófraun á siðferðisstyrk okkar jarðarbúa í margvíslegu tilliti.

Byggt er á grein eftir James Childress, Ruth Faden o.fl. „Public Health Ethics: Mapping the Terrain“, The Journal of Law, Medicine & Ethics 30 (2002): 170–178. Einnig stuðst við grein eftir Hlyn Orra Stefánsson, „Three Mistakes on the Moral Reasoning About the Covid-19 Pandemic“, The Institute for Futures Studies Working paper 2020:12.